삼성화재 실손의료비 병원 약국 공제비용

‘실손의료비(살해외래)” 담보는가입일 이후 발생한 급격하고 우연한 외래적인 ^상해사고로 인한 상해진단으로 병,의원에 통원하여 의사의 치료 소견하에 진료를 받은 경우 청구 가능 합니다. 

가입일 이후 발생한 보상가능한 상해진단으로 병원 및 의원에 통원하여 ^{의사의 치료 소견}하에 의료법에 허가된 [도수치료]를 받은 경우  약관 기준에 맞춰 청구 가능하며 병원이 입원 및 통원치료 그리고 약국에서 약을 구입시에 대한 보험적용에 대한 공제금액과 실제 납부해야 하는 금액을 알아보겠습니다.

참고 : 자전거 사고 보험 의료 실비 청구방법

참고하실 수 있도록 해당 담보의 약관상 보상 기준에 대해 안내 드리겠습니다. 

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삼성화재 실손의료비(상해외래)

실손의료비(상해외래, 상해처방조제비)

  가입 후 급격하고 우연한 외래적인 상해로 의사소견하에 병원 및 의원에 통원하여 치료를 받거나 ^처방조제를 받은 경우

 매년 계약 해당일로부터 1년을 단위로 하여 외래(외래제비용, 외래수술비), 처방 조제비를 각각 ^{매년 계약해당일로부터 1년간 방문(처방전) 180회(건) 한도}로 보상됩니다.

1. 실손의료비(외래) 
   1.  지급기준
      1. 건강보험 적용환자로 구분시 : 1일당 (본인부담금 – 공제금액) × 100% 25만원 한도내 보상
      2. 건강보험 미적용환자로 구분시 : 1일당 (본인부담금 – 공제금액) × 40% 25만원 한도내 보상
   2. 공제금액(외래제비용 및 외래수술비)
      1.  의원 : 1만원 공제
      2. 종합병원 : 1만5천원 공제
      3. 종합전문요양기관 : 2만원 공제
2. 실손의료비(상해처방조제비)
   1. 지급기준
      1. 건강보험 적용환자로 구분시 : 1일당 (본인부담금 – 공제금액) × 100% 5만원한도내 보상
      2. 건강보험 미적용환자로 구분시 : 1일당 (본인부담금 – 공제금액) × 40% 5만원 한도내 보상
   2. 공제금액(처방조제비)
      1. 약국 : 8천원

기본적으로 약국에서 삼성화재 실손의료비 보험공제를 받기 위해서는 약국에서 처방받는 조제비용이 8천원이상부터 공제가 됩니다.

이는 각 보험사의 보험가입시기에 따라 다릅니다.

즉 1만원의 약값이 나왔다면 8천원을 공제하고 2천원을 환급받을 수 있습니다.
병원 또한 일반 의원의 경우 1만원부터 공제이기 때문에 2만원 병원비가 나오면 1만원 공제 후 1만원이 공제됩니다.

  3. 삼성화재 실손의료비 약관상 보상하지 않는 사항

• 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
• 의사의 임상적 소견과 연관없는 건강검진 비용
• 의치,의수족,의안,안경,콘택트렌즈,보청기,목발,팔걸이,보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용

(※세부적인 지급기준은 필히 약관내용 참고부탁드립니다.)